医疗损害责任纠纷作为侵权责任纠纷的重要类别，一直以来都是实务中的热点问题。目前医患矛盾相当程度上存在的社会背景，也突显了合理、妥善解决医疗损害责任纠纷的必要性和重要性。在医疗损害责任纠纷的实务中，举证责任的问题又是重中之重，我国的立法和司法对举证责任问题也做了多次的规定。在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（法释〔2019〕19号）（以下简称新证据规定）颁布实施以来，多数处理医疗损害责任纠纷的学者、律师对于举证责任规则的适用问题理解不一。因此本文试图澄清上述问题，以明确医疗损害责任纠纷举证责任规则之流变，以更好地处理医疗损害责任纠纷的实务问题。

01医疗损害责任的归责原则

在《侵权责任法》（2010年）正式颁布实施以前，人民法院在司法裁判中处理侵权责任纠纷主要依据的是民法通则。根据《民法通则》（1986年）第106条“公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。没有过错，但法律规定应当承担民事责任的，应当承担民事责任”的规定，在1986年后产生的侵权责任纠纷，一律适用“过错责任为一般、无过错责任为例外”的归责原则。尽管当时并未对医疗损害责任的归责原则作出区别性的规定，但是医疗损害责任纠纷作为侵权责任纠纷的组成类型，自然也适用上述归责原则。

在《侵权责任法》（2010年）正式颁布实施以后，医疗损害责任纠纷的归责原则才首次确立。根据《侵权责任法》第54条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，不仅继续坚持了过错责任为一般的归责原则，还明确了推定过错的适用规则，完善了医疗损害责任过错归责原则的内容。目前正式颁布但还未生效的《民法典》在第1218条也继续沿用了侵权责任法的上述规定，故在《民法典》正式实施以后，医疗损害责任继续适用过错责任为一般的归责原则。

02医疗机构及医务人员的过错判定

尽管《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（法释〔2001〕33号，已废止）（以下简称旧证据规定）首次对医疗损害责任纠纷的举证责任分配作出了规定，但是并未提及医疗机构及医务人员的过错类型。直至《侵权责任法》（2010年）正式制定并颁布实施后，才对医疗机构及医务人员的过错类型作出了一般性的列举规定。

（一）医疗机构及医务人员过错的判定依据

根据《侵权责任法》（2010年）第57条“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”，可知确定医疗机构及医务人员在诊疗活动中是否存在过错，是以与当时的医疗水平相应的诊疗义务为判定依据的。《民法典》在第1221条也同样延续了侵权责任法的上述规定。

但是侵权责任法对上述判定依据也作出了补充性的规定。根据《侵权责任法》（2010年）第60条“患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：(一)患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗;(二)医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务;(三)限于当时的医疗水平难以诊疗”的规定，在判定医疗机构及医务人员在诊疗活动中是否存在过错，不仅看上述主体是否按照一般诊疗规范进行操作，还要看上述主体的诊疗义务是否超出当时的医疗水平。《民法典》在第1224条也同样延续了侵权责任法的上述规定。

但是上述判定依据仍然不具有清晰性，因为不同医疗机构的医疗资源、技术条件、人员配置等是不同的，其在诊疗活动中体现出的医疗水平和诊疗义务也是不同的，尤其在我国目前存在医疗机构分级的背景下。对于三级甲等医疗机构而言，其自身的医疗水平和诊疗义务相对较高；对于一般的社区医院和个人诊所，其自身的医疗水平和诊疗义务相对较低。若用前者的诊疗义务评价后者，自然无法公平判定医疗机构及医务人员是否存在医疗过错。因此在实务中应当将“当时的医疗水平相应的诊疗义务”理解为“医疗机构根据其自身客观的医疗资源和技术水平，在积极按照一般诊疗规范操作时所负有的诊疗义务”，并非不考虑医疗机构的等级和客观情况，径行划定一个诊疗义务的判定标准。若医疗机构及医务人员在诊疗活动中根据其自身的医疗资源和技术水平，在完全按照一般诊疗规范操作时仍然造成患者损害的，也不应当承担赔偿责任。

（二）医疗机构及医务人员的过错类型

1.医疗机构及医务人员的直接过错

根据《侵权责任法》（2010年）第55条、第59条、第60条、第61条、第62条、第63条的规定，医疗机构及医务人员在诊疗活动中存在的直接过错有下列情形：未按规定向患者说明病情、医疗风险和医疗措施；使用有质量缺陷的药品、消毒药剂、医疗器械及不合格的血液；未尽合理义务致使患者或者其近亲属不配合进行诊疗的；未按规定填写并妥善保管、允许复制住院志、检验报告等病历资料；未对患者的隐私保密及对患者实施不必要的检查等。《民法典》在第1219条、第1223条、第1224条、第1225条、第1226条、第1227条也延续了侵权责任法的上述规定。

2.医疗机构的推定过错

根据《侵权责任法》（2010年）第58条的规定，医疗机构及医务人员在诊疗活动中存在的推定过错有下列情形：违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，造成患者损害的；隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料及伪造、篡改或者销毁病历资料等。《民法典》在第1221条同样延续了侵权责任法的上述规定。

03医疗损害责任成立的构成要件

根据《侵权责任法》第54条、《民法典》第1218条的规定，患者主张医疗机构对其在诊疗活动中受到的损害承担赔偿责任的，应当证明医疗机构或者其医务人员存在相应的过错。根据侵权责任构成要件的理论，侵权责任的成立必须满足下列4个条件：行为人实施了违法的行为、被侵权人遭受到了损害、行为人的违法行为与被侵权人的损害之间具有因果关系、行为人具有过错或法定的无过错。医疗损害责任纠纷作为侵权责任纠纷的组成类型，在判断侵权责任是否成立时自然也适用上述4个条件。

按照医疗损害责任成立的条件，只有医疗机构及医务人员在诊疗活动中的过错行为导致患者损害的情况下，患者才能主张医疗机构承担赔偿责任。若患者在诊疗活动中并未受到任何损害，即使医疗机构存在上述过错类型，也不应当承担赔偿责任；若患者在诊疗活动中受到了损害，但是医疗机构及医务人员不存在上述过错类型，也不应当承担赔偿责任。故医疗机构有过错时不一定承担赔偿责任，但是在承担赔偿责任一定有过错。因此在实务中，判定医疗机构是否承担赔偿责任，不仅要看上述主体的诊疗行为是否存在过错，患者在诊疗活动中是否遭受到了损害，还要看二者之间是否存在相当的因果关系。

04医疗损害责任纠纷的证明责任

我国证据法理论一般将举证责任视为证明责任，二者并没有明显的区别，但是国外理论界一般将举证责任和证明责任区别开来，认为二者承担不同的职能。对于前者而言，举证责任意味着当事人有责任对自己的主张提出相应的证据；对于后者而言，证明责任意味着当事人必须提出证据证明自己所主张的事实和请求，在无法证明上述事实和请求时应当承担不利的法律后果。在医疗损害责任纠纷中，使用区分的举证责任和证明责任可以更好地说明医患双方在责任认定过程中所承担的义务，因此本文使用证明责任这一概念来明确患者和医疗机构在医疗损害责任纠纷中所应当证明的事实。

（一）患者的证明责任

根据医疗损害责任成立的构成要件，患者在请求人民法院认定医疗机构承担赔偿责任时，要证明本人与医疗机构存在医疗关系、本人因医疗机构及医务人员的诊疗行为遭受到损害、医疗机构及医务人员在诊疗过程中存在医疗过错以及二者之间存在相当的因果关系。

1.医疗关系事实的证明

根据《最高人民法院关于适用中华人民共和国民事诉讼法的解释》（法释〔2015〕5号）（以下简称民事诉讼法司法解释）第91条“人民法院应当依照下列原则确定举证证明责任的承担，但法律另有规定的除外：(一)主张法律关系存在的当事人，应当对产生该法律关系的基本事实承担举证证明责任”、《第八次全国法院民事商事审判工作会议纪要（民事部分）》（2016年）（以下简称第八次民商事会议纪要）第11条“患者一方请求医疗机构承担侵权责任，应证明与医疗机构之间存在医疗关系及受损害的事实”的规定，如果患者无法证明本人与医疗机构存在医疗关系的事实，则丧失了请求医疗机构承担赔偿责任的程序前提。

2.遭受到损害事实的证明

根据《侵权责任法》（2010年）第54条、《民法典》第1218条的规定，如果患者无法证明本人因医疗机构及医务人员的诊疗行为遭受到了损害，则无权要求医疗机构承担赔偿责任。医疗损害责任的基础在于患者在诊疗过程中因为上述主体的过错行为遭受到了损害，如果患者没有遭受到损害，则无法通过此种途径维护其本人的合法权益。

3.医疗过错行为的证明

根据《民法通则》（1986年）第106条、《侵权责任法》（2010年）第54条、《民法典》第1218条的规定，如果患者无法证明医疗机构及医务人员在诊疗过程中存在过错行为，则无权要求医疗机构承担赔偿责任。在医疗损害责任纠纷过错责任为一般的归责原则下，患者应当积极证明上述主体在诊疗过程中存在过错行为。

4.医疗过错与损害结果之间因果关系的证明

医疗损害责任纠纷中的因果关系一般是指医疗机构及医务人员在诊疗过程中的过错行为与患者遭受损害结果之间的法律关系。从条件和结果之间的角度来看，患者在诊疗过程中遭受到损害的原因条件多种多样，医疗机构的过错只是其中的一种，既存在患者的损害结果完全是医疗过错所导致的，也存在患者的损害结果部分是医疗过错所导致的，这在因果关系的理论上也被称为过错行为的参与度，是划定医疗机构承担赔偿责任的重要依据。

根据医疗损害责任成立的构成要件，如果患者无法证明医疗机构及医务人员在诊疗过程中的过错行为与患者遭受损害结果之间存在因果关系以及过错行为的参与度，则患者也无权要求医疗机构承担赔偿责任。

（二）医疗机构的证明责任

根据《民事诉讼法》（2017年）第64条“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”、《民事诉讼法司法解释》（2015年）第90条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外”的规定，如果医疗机构在反驳患者的请求时无法证明双方不存在医疗关系、自身不存在医疗过错或存在医疗过错但是过错行为与患者损害结果之间不存在相当因果关系的，则应当按照法律规定承担赔偿责任。

05医疗损害责任纠纷的举证责任

（一）医患双方举证责任的一般规则

在证明责任的视角下，可以初步明确患者和医疗机构在医疗损害责任纠纷中应当各自证明的对象，因此可以确定双方各自的举证责任，也即应当举出何种证据来支持自己的诉讼请求。如上文所述，患者应当提供本人与医疗机构存在医疗关系的证据、医疗机构及医务人员在诊疗过程中存在医疗过错的证据以及过错行为与患者损害之间存在因果关系的证据；医疗机构应当提供双方不存在医疗关系，自身在诊疗活动中按照法律、法规及诊疗规范进行诊疗、不存在过错行为及过错行为与患者损害结果之间不存在因果关系的证据。

1.患者应当提供的证据

在医疗关系事实存在方面，患者可以提供预约记录、挂号单、病历资料、用药遗嘱、结算票据等证据；在医疗机构告知说明方面，患者可以提供自己对上述说明未知情、未理解或未同意等证据；在患者或者其近亲属不配合进行诊疗方面，患者可以提供医疗机构未及时劝阻、未反复说明及未在紧急情况下施救等证据；在病历资料的记载、保管、提供方面，患者可以提供医疗机构未详细记载诊疗过程、错记或漏记诊疗过程、伪造或篡改病历记载、拒不提供或复印病历材料等证据；

在医疗机构未对患者的隐私保密方面，患者可以提供相关信息属于自身隐私且被大众知情、传播等证据；在医疗机构对患者实施不必要的检查方面，患者可以提供医疗机构对自身无关的病情进行检查等证据；在遭受到损害事实方面，患者可以提供自身生理机能受损、其他医疗机构的诊疗证明或者鉴定报告等证据；在因果关系构成方面，患者可以根据民事诉讼法的规定申请司法鉴定，以此作为认定医疗机构及医务人员过错行为与自身损害结果之间存在因果关系的证据。

2.医疗机构应当提供的证据

在医疗关系事实存在方面，医疗机构可以提供双方根本不存在医疗关系的证据；在告知说明医疗措施等方面，医疗机构可以提供自己对上述情况完全进行了说明并经患者明确知情同意等证据；在患者或者其近亲属不配合进行诊疗方面，医疗机构可以提供及时劝阻、反复说明及在紧急情况下施救等证据；在病历资料的记载、保管、提供方面，医疗机构可以提供按照法律、法规及诊疗规范进行记载诊疗过程的证据、积极提供或复印病历材料等证据；在对患者的隐私保密方面，医疗机构可以提供相关信息不属于患者隐私等证据；在对患者实施不必要的检查方面，医疗机构可以提供为查明患者病情及正确诊疗而采取的检查等证据；在遭受到损害事实方面，医疗机构可以提供患者的损害并非诊疗行为导致或患者本人的因素导致的等证据；在因果关系构成方面，医疗机构也可以根据民事诉讼法的规定申请司法鉴定，以此作为认定医疗机构过错行为与自身损害结果之间不存在因果关系的证据。

（二）医患双方举证责任的倒置规则

举证责任倒置，是指在诉讼案件中，尽管一方当事人提出了诉讼请求，但是法律规定应当由另一方当事人承担能够有效证明诉讼请求不成立的举证责任，如果其提供的证据不能够有效成立，则因此就要承担对其不利的法律后果。举证责任倒置规则的确立是基于诉讼中双方当事人的诉讼地位和举证难度考虑的，对于诉讼地位、实力明显较低且举证难度明显较高的一方当事人，如果坚持按照举证责任的一般规则，则会对其产生极其不利的诉讼结果，也会违背司法裁判所依据的公平公正和诚实信用原则。为了合理平衡双方当事人在诉讼过程中的程序利益和实体利益，就有必要对刚性的举证责任一般规则进行司法矫正。

1.医疗损害责任纠纷中的举证难度

尽管《侵权责任法》（2010年）列举规定了医疗机构及医务人员在诊疗过程中存在的直接过错和推定过错，但是基于实务纠纷中医患双方举证难度不同的实际情况，可以将上述过错分为一般过错和特殊过错。对于一般过错，患者的举证难度较小，依靠自身就可以完成举证；对于特殊过错，患者的举证难度较大，依靠自身很难完成举证，则需要法院的协助来完成举证。

（1）一般过错

在医疗损害责任纠纷实务中，对于医疗机构一般过错的划定应当基于非专业医疗人员的普通大众对诊疗活动的认知来进行判断，这也决定了患者所依靠自身完成举证的最高限度。在普通大众认知的基础上来看，一个患者对其亲身经历的诊疗活动中医疗机构存在的以下过错应当依靠自身完成举证：未向患者说明病情、医疗风险和医疗措施；未尽到合理义务导致患者或者其近亲属不配合进行诊疗的；未按规定填写并妥善保管、病历资料，拒绝提供病历资料及不允许患者复制病历资料的；未对患者的隐私保密及对患者实施不必要的检查等。

（2）特殊过错

在医疗损害责任纠纷实务中，对于医疗机构特殊过错的划定应当基于一般专业医疗人员对诊疗活动的认知来进行判断，这也决定了患者所依靠自身或者取得法院协助完成举证的最低限度。在一般专业医疗人员认知的基础上来看，一个患者对其亲身经历的诊疗活动中医疗机构存在的以下过错应当依靠自身或者取得法院协助完成举证：医疗机构及医务人员隐匿、伪造、篡改或者销毁病历资料；违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，采取的医疗措施、医疗药品、医疗器械、医疗护理等造成患者损害的过错行为；医疗机构及医务人员的过错行为与患者自身损害结构存在因果关系及过错行为的参与度等。

2.医疗损害责任纠纷中的举证责任倒置

我国民事诉讼法并未明确规定举证责任倒置的概念，却明确规定了举证责任倒置的适用规则。考虑到实务纠纷中医患双方不同的举证难度，在医疗损害责任纠纷中也作出了举证责任倒置的规定，但是上述举证责任倒置规则在最初制定时并未得到具体、清晰的界定，致使理论界和实务界对上述规则的理解和适用产生了混乱的认知。

根据《最高人民法院关于适用中华人民共和国民事诉讼法若干问题的意见》（法发[1992]22号，已废止）（以下简称民事诉讼法司法解释）第74条“但在下列侵权诉讼中，对原告提出的侵权事实，被告否认的，由被告负责举证：（1）因产品制造方法发明专利引起的专利侵权诉讼；（2）高度危险作业致人损害的侵权诉讼；（3）因环境污染引起的损害赔偿诉讼；（4）建筑物或者其他设施以及建筑物上的搁置物、悬挂物发生倒塌、脱落、坠落致人损害的侵权诉讼；（5）饲养动物致人损害的侵权诉讼；（6）有关法律规定由被告承担举证责任的”的规定，这是民事诉讼法首次明确规定了举证责任倒置的适用规则，但是此次并未规定医疗损害责任纠纷也适用举证责任倒置规则。

根据《旧证据规定》（2001年，已废止）第4条“下列侵权诉讼，按照以下规定承担举证责任：(八)因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”的规定，这是民事诉讼法首次明确规定了医疗损害责任纠纷适用举证责任倒置规则。尽管上述规定考虑到了实务纠纷中医患双方不同的举证难度，平衡了医患双方的诉讼利益，但是并未考虑到医疗机构和医务人员一般过错和特殊过错的区分，也未考虑到医患双方在一般过错和特殊过错的实际举证难度，而是笼统地将过错行为和因果关系的举证责任全部归于医疗机构，明显超出了医疗机构必要的举证义务和举证范围。这也导致在2001年后的司法裁判实务中，只要患者根据医疗损害责任纠纷起诉医疗机构，多数人民法院直接按照此规定将过错行为和因果关系的举证责任全部分配给医疗机构，造成了医疗机构沉重的举证负担。

06医疗损害责任纠纷举证责任规则的流变

从我国民事诉讼法、证据规定及侵权法的立法进程来看，可以明确看出医疗损害责任纠纷中举证责任适用规则的变化。在司法裁判公平公正原则及合理平衡双方当事人在诉讼过程中的程序利益和实体利益的基础上，医疗损害责任纠纷中举证责任的适用规则进行了多次的反复，才最终形成了目前实务中普遍采用的一般规则。

（一）《旧证据规定》颁布实施以前的适用规则

根据《民法通则》（1986年）第106条、《民事诉讼法》（1991年，已废止）第64条“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”、第72条“人民法院对专门性问题认为需要鉴定的，应当交由法定鉴定部门鉴定；没有法定鉴定部门的，由人民法院指定的鉴定部门鉴定”、《民事诉讼法司法解释》（1992年，已废止）第74条“在诉讼中，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”的规定，可以确定在《旧证据规定》（2001年，已废止）颁布实施以前，医疗损害责任纠纷举证责任适用的是“谁主张、谁举证”的一般规则，患者主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提供本人与医疗机构存在医疗关系、本人因医疗机构的诊疗行为遭受到损害、医疗机构存在过错行为且二者之间存在因果关系等证据；

医疗机构主张不承担赔偿责任的，应当提供患者与医疗机构不存在医疗关系、患者遭受到的损害不是医疗机构的诊疗行为导致的、医疗机构在诊疗过程中不存在过错行为且二者之间不存在因果关系等证据。若患者无法直接证明医疗机构存在过错行为且其与自身损害结果之间存在因果关系的，可以请求人民法院对上述专门性问题进行司法鉴定，以此作为医疗机构是否存在过错行为及其与自身损害结果是否具有因果关系的证据。

（二）《旧证据规定》颁布实施以后的适用规则

根据《旧证据规定》（2001年，已废止）第4条“下列侵权诉讼，按照以下规定承担举证责任：(八)因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”的规定，可以确定在旧证据规定颁布实施以后，医疗损害责任纠纷举证责任适用的是举证责任倒置的规则，患者主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提供本人与医疗机构存在医疗关系、本人因医疗机构的诊疗行为遭受到损害的证据；医疗机构主张不承担赔偿责任的，应当提供患者与医疗机构不存在医疗关系、患者遭受到的损害不是医疗机构的诊疗行为导致的、医疗机构在诊疗过程中不存在过错行为且二者之间不存在因果关系等证据。

但是根据《旧证据规定》（2001年，已废止）第2条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果”的规定，一方当事人无法完成举证责任和证明责任的，应当承担不利的诉讼后果。这是我国民事诉讼法首次明确规定了当事人的证明责任，根据这一规定，即使不适用举证责任倒置规则，医疗机构也要承担证明自己不存在医疗过错及其与患者损害结果不存在因果关系的举证责任和证明责任。若医疗机构无法完成上述举证责任和证明责任，则要依法承担赔偿责任，这一法律后果与举证责任倒置的法律后果是一致的。因此在适用旧证据规定第2条的举证责任一般规则时，旧证据规定第4条的规定就显得画蛇添足；在适用旧证据规定第4条举证责任倒置规则时，旧证据规定第2条的规定就显得无足轻重。

在《侵权责任法》（2010年）颁布实施以后，不少理论界及实务界人士认为侵权责任法已经修改了医疗损害责任纠纷中的举证责任倒置规则：根据《侵权责任法》第54条“医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，因此在过错责任原则的基础上，应当适用“谁主张、谁举证”的一般规则；

根据侵权责任法第58条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；

（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；

（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”的规定，因此在推定过错责任的基础上，应当继续适用举证责任倒置规则。

但是从立法解释的角度来看，侵权责任法本身并未对医疗损害责任纠纷中的举证责任进行规定，且在过错规则为一般的归责原则前提下，无论是医疗机构的直接过错还是推定过错，均是侵权责任法规定的过错，因此区分适用举证责任一般规则和举证责任倒置规则明显违背立法者的愿意。此外，从整理的中国裁判文书网2010年后的医疗损害责任纠纷案例中来看，大多数法院仍然继续援用举证责任倒置规则来处理案件，并未区分对待侵权责任法第54条及第58条规定的不同情形。也即是说在侵权责任法颁布实施以后，司法裁判实务对于处理医疗损害责任纠纷，仍然是坚持适用举证责任倒置规则。

（三）《医疗损害责任纠纷司法解释》颁布实施以后的适用规则

根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》（法释〔2017〕20号）（以下简称医疗损害责任纠纷司法解释）第4条“患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许”的规定，可以确定在医疗损害责任纠纷司法解释颁布实施以后，明确改变了医疗损害责任纠纷中举证责任倒置规则，回归到“谁主张、谁举证”的一般规则。

患者主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提供本人与医疗机构存在医疗关系、本人因医疗机构的诊疗行为遭受到损害、医疗机构存在过错行为且二者之间存在因果关系等证据；医疗机构主张不承担赔偿责任的，应当提供患者与医疗机构不存在医疗关系、患者遭受到的损害不是医疗机构的诊疗行为导致的、医疗机构在诊疗过程中不存在过错行为且二者之间不存在因果关系等证据。若患者无法直接证明医疗机构存在过错行为且其与自身损害结果之间存在因果关系的，则可以根据《民事诉讼法》（2017年）第76条“当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定”的规定，直接向人民法院申请司法鉴定，以此作为医疗机构是否存在过错行为及其与自身损害结果是否具有因果关系的证据。

（四）《新证据规定》颁布实施以后的适用规则

在2020年5月1日颁布实施的《新证据规定》直接将旧证据规定中关于医疗损害责任纠纷的举证责任倒置规则完全删去，不再对举证责任倒置规则的适用进行规定。这也进一步确认了《医疗损害责任纠纷司法解释》（2017年）所确定的举证责任，继续坚持医疗损害责任纠纷中“谁主张、谁举证”的一般规则。

07举证责任一般规则的继续适用

纵观我国民事诉讼法、证据规定、司法解释等对医疗损害责任纠纷中举证责任的规定，可以发现在此问题上并没有很好地贯彻证据法的基本理论，这也导致在医疗损害责任纠纷中举证责任的分配问题上走了曲折之路，形成了举证责任一般规则——举证责任倒置规则——举证责任一般规则这样一个闭环的立法结果。其实按照证据法基本理论和一般规则，是完全可以妥善处理上述问题的。

按照证据法的基本理论，当事人在提出诉讼请求时要承担举证责任和证明责任，当事人不仅要积极搜集、整理并提交相关的证据材料，还要承担无法提供上述证据材料及无法证明所主张的事实及请求的法律后果。《民事诉讼法》（1991年，已废止）第64条、第72条及《民事诉讼法司法解释》（1992年，已废止）第74条已经明确规定了双方当事人的举证责任，患者要提供能够证明医疗机构存在过错行为、造成其损害且二者存在因果关系的证据，医疗机构要提供能够反驳或者否认患者请求的证据；患者在无法提供能够证明医疗机构存在过错行为且过错行为与患者损害结果之间存在因果关系的证据时，可以申请人民法院依职权进行司法鉴定。

根据《旧证据规定》（2001年，已废止）第2条的规定，医疗机构无法证明自身不存在过错行为、对患者造成损害且二者之间存在因果关系，无法反驳或者否认患者请求的，则应当承担赔偿责任。在此基础上，结合《民事诉讼法》（1991年，已废止）第64条、第72条及《民事诉讼法司法解释》（1992年，已废止）第74条的规定，已经可以完全解决医疗损害责任纠纷中的举证责任分配问题。但是旧证据规定又在第4条规定了举证责任倒置的适用规则，从而造成医疗损害责任纠纷中举证责任规则适用的混乱，致使人民法院在司法裁判中无视证据法的基本理论和一般规则，径行适用举证责任倒置的规则处理案件。

在《民事诉讼法司法解释》（2015年）、《民事诉讼法》（2017年）、《医疗损害责任纠纷司法解释》（2017年）和《新证据规定》（2020年）陆续颁布实施以来，明确改变了医疗损害责任纠纷中举证责任倒置的适用规则。《民事诉讼法司法解释》（2015年）第90条继续沿用了《旧证据规定》（2001年，已废止）第2条的证明责任，《民事诉讼法》（2017年）则继续坚持了举证责任的一般规则，其实在本质上已经回归到《民事诉讼法》（1991年，已废止）第64条、第72条及《民事诉讼法司法解释》（1992年，已废止）第74条及《旧证据规定》（2001年，已废止）第2条确立的举证责任的一般规则。《医疗损害责任纠纷司法解释》（2017年）和《新证据规定》（2020年）又进一步在司法裁判上落实了举证责任的一般规则，统一了医疗损害责任纠纷中举证责任规则的适用问题。