一、医疗损害责任纠纷鉴定程序有哪些？

1、当事人向卫生局提出申请,卫生局委托鉴定;

2、当事人和医院共同委托进行鉴定;

3、如果案件到法院阶段,法院可以委托进行。

《处理条例》第三十四条明确规定：经鉴定，属于医疗事故的，鉴定费用由医疗机构支付;不属于医疗事故的，鉴定费用由提出医疗事故处理申请的一方支付。

卫生部强调，医疗机构违反《医疗事故处理条例》的有关规定，不如实提供相关材料或不配合相关调查，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担医疗事故责任。

患者向卫生行政部门提出判定医疗事故等级及责任程度请求的，卫生行政部门可以委托医学会按照《医疗事故分级标准(试行)》，对患者人身损害的后果进行等级判定，若二级、三级医疗事故无法判定等级的，按同级甲等定。责任程度按照完全责任判定。

医疗机构无故不参加随机抽取专家库专家的，由负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会向患者说明情况，经患者同意后，由患者和医学会按照有关规定随机抽取鉴定专家进行鉴定。

医疗机构有上述情形之一，而对判定或者鉴定结论不服，提出医疗事故技术鉴定或者再次鉴定申请的，卫生行政部门不予受理。

《关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第1款第8项的规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。也就是说，因医疗行为引起的侵权诉讼，实行因果关系推定和过错推定。因此，根据上述规定，在医疗侵权纠纷案件中，患者应首先就上述第一、二项内容举证，并非没有任何举证责任，如果患者不能证明医疗关系或医疗损害结果存在，法院应依法驳回起诉。]而医疗机构如果认为自己的医疗行为与受害人的损害事实之间没有因果关系，或自己没有过错，应该举证证明自己的主张，推翻因果关系推定或过错推定，否则，因果关系推定或过错推定成立。

《关于民事诉讼证据的若干规定》第25条第2款规定：“对需要鉴定的事项负有举证责任的当事人，在人民法院指定的期限内无正当理由不提出鉴定申请或者不预交鉴定费用或者拒不提供相关材料，致使对案件争议的事实无法通过鉴定结论予以认定的，应当对该事实承担举证不能的法律后果。”由此可知，申请鉴定是负有举证责任方的举证责任义务的内容之一。基于因果关系和过错实行举证责任倒置，应由医疗机构提供证据，即便是其不能提供医疗事故技术鉴定，也由于认定案件事实的需要而应由其提出申请，如不提出，则等于未提出证据，应承担举证不能的后果。而患者对此无举证责任，也无需提出申请。

二、医疗损害责任纠纷案件的归责原则是怎样的？

所谓归责原则，是指确定侵权人承担侵权损害赔偿责任的一般准则，它是确定行为人侵权民事责任的根据和标准，也是对侵权法规范起着统率作用的立法指导方针。

因此，准确理解适用《侵权责任法》有关医疗损害责任的立法要旨，必须明确其所确立的归责原则。

《侵权责任法》施行之前，根据最高人民法院《关于民事诉讼的若干规定》第四条第一款第（八）项规定，医疗损害责任纠纷案件统一采用过错推定原则。《侵权责任法》将医疗损害责任分为医疗技术损害责任、医疗伦理损害责任和医疗产品损害责任三种类型，并分别规定了不同的归责原则。

对于医疗技术损害责任而言，《侵权责任法》采取的是以过错责任为原则，以过错推定为例外的归责原则。因此，医疗技术损害责任的构成，必须具备医疗技术过失的要件，即存在违背当时医疗水平的疏忽或懈怠，造成患者损害，方需承担侵权责任。同时，考虑到医疗机构具备专业知识和技术手段，具有较强的证据能力，而患者则处于相对弱势地位，为平衡医患双方的利益，《侵权责任法》第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”需要注意的是，医疗技术损害责任当中的过错，主要是指医务人员的过错。医疗机构承担的是替代责任，其责任基础是医务人员和医疗机构之间存在雇佣关系、医务人员的诊疗活动属于执行职务。因此，医疗机构不得以“无选人不当之过错”或“已尽监督职责”为由推卸责任。

对于医疗伦理损害责任而言，《侵权责任法》采取的是过错推定的归责原则。亦即只要医务人员违反知情同意规则即推定其具有过错。需要说明的是，这里的过错并非是指医务人员取得患者同意后实施医疗行为时的过错，而是医务人员违反知情同意规则本身，就表明其具有过错。

对于医疗产品损害责任而言，《侵权责任法》采取的归责原则可能存在一定的解释争议。有观点认为，《侵权责任法》第五十九条规定的是无过错责任，亦即：无论医疗机构有无过错，只要患者能够证明医疗产品存在缺陷，即构成侵权责任。也有观点认为，《侵权责任法》第五十九条对于归责原则问题实际上并未作出明确规定，其类似于《侵权责任法》第四十三条规定，强调的是被侵权人的求偿路径和先行赔偿人的追偿权。因此，医疗产品损害责任的归责原则，应当比照《侵权责任法》第四十二条关于销售者产品责任的一般规定，理解为过错责任原则。虽然前一种解释更有利于患者及时获得救济，但后一种解释更加符合法律解释的基本规则。

三、医疗损害责任纠纷案件如何鉴定？

在医疗损害责任纠纷中，无论是对过错还是因果关系的认定，都具有高度的专业些，可能需要借助于专家的鉴定。《侵权责任法》施行前，我国医疗损害鉴定实行的是双轨制，国家、省、市各级医学会负责医疗事故鉴定，司法鉴定机构负责医疗过错责任鉴定。《侵权责任法》虽然统一了医疗损害责任诉因双轨制和医疗损害赔偿范围双轨制，但对医疗损害鉴定问题却未作出统一规定，毕竟该问题涉及到我国鉴定体制的改革问题。目前而言，医疗损害鉴定主要涉及以下两个问题：

（一）鉴定机构的确定

《最高人民法院关于适用<中华人民共和国侵权责任法>若干问题的通知》第三条规定，“人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件，根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗损害鉴定的，按照《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》、《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》及国家有关部门的规定组织鉴定。”对于该条规定当中的“国家有关部门的规定组织鉴定”可以有以下两种解释。

一种意见认为，“国家有关部门的规定组织鉴定”应当理解为根据司法部的规定组织鉴定，亦即：医疗损害鉴定只能由司法鉴定机构负责。其主张，对该部分内容的理解应当结合前面“按照《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》、《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》”部分一并理解。既然前面的法律依据已经规定了司法鉴定，后面的“国家有关部门的规定”亦应是指国家有关部门关于司法鉴定的规定。

另一种意见认为，“国家有关部门的规定组织鉴定”除了包括根据司法部的规定组织鉴定，还应当包括根据卫生部的规定组织鉴定，亦即：医疗损害鉴定，除了司法鉴定机构之外，国家、省、市各级医学会也有权负责。理由如下：第一、从文义上看，国家有关部门并未作出范围限定，卫生部包含其中并不违反文义解释规则；第二、医学会的鉴定权限是卫生部《医疗事故技术鉴定暂行办法》赋予的，虽然《侵权责任法》施行后，不宜再区分医疗事故鉴定和医疗过错鉴定，但并不能认为《医疗事故技术鉴定暂行办法》自动废止；第三、卫生部在2010年6月28日专门下发了《关于做好<侵权责任法>贯彻实施工作的通知，要求各级医学会继续做好有关鉴定工作，对司法机关或医患双方共同委托的医疗损害责任技术鉴定，医学会应当受理，并可参照《医疗事故技术鉴定暂行办法》等有关规定，依法组织鉴定。医疗损害责任技术鉴定分级参照《医疗事故分级标准（试行）》执行。

对此，委托医学会鉴定的优点在于其科学性更有保证，缺点在于其中立性经常受到患者质疑。相反，委托司法鉴定机构鉴定的中立性虽然更有保障，但其科学性经常受到医疗机构的质疑。因此，从长远来看，我国应当建立由医学会和司法鉴定行政管理部门共同参与的统一的医疗损害鉴定体制，保障医疗鉴定的科学性和中立性，同时避免大量重复鉴定、拖延审限等现象。

在现阶段，从激励医学会和司法鉴定机构提高医疗损害责任鉴定服务水平角度出发，人民法院审理医疗损害赔偿纠纷案件，可以依据当事人的申请或依职权决定委托省内具备条件的医学会或司法鉴定机构进行医疗损害鉴定。

（二）医疗损害鉴定费用的预交主体

由于医疗损害责任纠纷案件一般均需通过医疗损害鉴定确定医疗过错、有无因果关系，以及患者自身疾病的原因力比例。因此，医疗损害鉴定费用的预交主体问题也是一个非常重要的问题。

对此，司法实践中主要有两种观点。

一种意见认为，医疗损害鉴定费用均应由医疗机构预交。理由如下：第一、患者经济能力较弱，且已经受到人身损害，往往负担不起医疗损害鉴定费用；第二、医疗机构亦希望通过医疗损害鉴定明确其是否存在责任，同时医疗损害鉴定费用的预交对其经济压力不大；第三、对医疗损害责任纠纷的赔偿数额计算问题考虑患者自身疾病的原因力比例，已是对医疗机构予以特别保护，那么在医疗损害鉴定费用的预交主体问题上，亦应对患者予以特别保护。

另一种意见认为，医疗损害责任纠纷案件当中对医疗过错和因果关系的举证责任分配亦应体现在医疗损害鉴定所需费用的预交主体。由于《侵权责任法》施行前，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第（八）项规定统一将医疗过错和因果关系的举证责任分配给医疗机构。因此，司法实践中一般要求医疗机构作为所有医疗损害鉴定费用的预交主体。《侵权责任法》第五十八条对于医疗过错推定的情形进行了明确列举。因此，对于存在《侵权责任法》第五十八条规定情形的案件，医疗损害鉴定费用的预交主体应当确定为医疗机构；对于不存在《侵权责任法》第五十八条规定情形的案件，医疗损害鉴定费用的预交主体应当确定为患者一方。

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